Введение (Introduction). Активное развитие комплексной нейрореабилитации и переформатирование клинической составляющей в рамках функционирования мультидисциплинарной реабилитационной бригады в методическом плане не только ставит вопрос о выработке междисциплинарного терминологического аппарата, понятного всем участникам команды, но и делает актуальным поиск эргономичных инструментальных способов динамической оценки состояния пациента в процессе реабилитации, сочетающих в себе стремление к объективизации измерений, персонифицированный клинический подход и достаточную степень научного обобщения.

Применительно к обозначенной проблеме континуум методов нейропсихологического исследования помещает специалиста в ситуацию выбора между качественным феноменологическим подходом к анализу результатов – с одной стороны: и психометрическим, основанном на едином принципе стандартизации процедур проведения тестов, – с другой (Butler M., Retzlaff P., Vanderploeg R., 1991; Lezak M.D., Howieson D.B., Bigler E.D., Tranel D., 2012). Значимыми достоинствами последнего являются доказанная валидность используемых инструментов, разработанность возрастных, социокультурных и иных нормативов, позволяющих получить данные об испытуемом в сравнении со среднестатистической нормой соответствующей выборки (Астаева, Солянникова, 2018; Ахутина, Меликян, 2012; Беребин, Астаева, 2008), объективизация и воспроизводимость результатов, а также подтверждение или опровержение их различными авторами (Ахутина, Меликян, 2012; Вассерман, Щелкова, 2003; Логвинова, 2010; Микадзе, 2008). К несомненным достоинствам качественного подхода следует отнести возможность выявления структуры и механизмов нарушения, что является значимым критерием при составлении программы коррекции высших психических функций (ВПФ), вариативность и гибкость в использовании тестов в зависимости от текущего состояния ВПФ, что особенно эффективно в диагностике индивидуального случая.

Одним из распространенных вариантов психометрического подхода является развивающаяся в последние годы практика использования скрининговых методик, существенным образом упрощающих работу исследователя, сокращающих время проведения обследования, позволяющих получать стандартизированные результаты, поддающиеся количественной оценке (Рассказова, Ковязина, Варако, 2016; Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975; Golden C.J., 1981; Lerner A.J., 2013; Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bédirian V., Charbonneau S., WhiteheadV., CollinI., Cummings J.L., Chertkow H., 2005). Данный подход имеет свои ограничения, среди которых выделяются недостаточная глубина анализа, ригидность воспроизведения, слабые возможности оценки некоторых базовых функций (память, внимание, речь) (Астаева, 2008). Результаты обследования зачастую сводятся к простому перечислению симптомов нарушений при недостаточности отражения всей диагностической значимости качественной специфики выполнения теста, что затрудняет разработку индивидуализированных стратегий вмешательства и коррекции (Ахутина, Меликян, 2012; Беребин, Астаева, 2008; Глозман, 1999; Микадзе, 2008), а при использовании специалистами непсихологического профиля может приводить к нарушению процедуры диагностики и поверхностному анализу результатов (Рассказова, Ковязина, Варако, 2016).

Вышеизложенное позволяет переформулировать актуальную проблему современной нейропсихологии в направлении создания методических разработок и диагностических инструментов, совмещающих в себе достоинства качественного и количественного подходов (Ахутина, Матвеева, Романова, 2012; Ахутина, Меликян, 2012; Беребин, Астаева, 2008; Foreman M.D., Fletcher K., Mion L.C., Simon L., 1996; Byrne B., 2016). Необходимо отметить, что различными авторами обозначались ранее возможные варианты такого синтеза, основанные на разработке балльной системы оценки изучаемых параметров для методик, изначально имеющих феноменологический характер интерпретации.

Вассерман Л.И. с соавторами предлагает использовать четырех-балльную систему оценки каждого предлагаемого задания с последующим построением профиля успешности выполнения отдельных проб методики, отражающих особенности и степень выраженности нарушений отдельных высших психических функций (ВПФ) и их взаимосвязи в виде нейропсихологических синдромов (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997).

В работах Ахутиной Т.В. представлен метод количественной обработки результатов обследования на основе усреднения данных функционально близких параметров выполнения проб, для чего были разработаны три индекса, в которые вошли наиболее однозначно интерпретируемые параметры выполнения различных проб (Ахутина, Каширская, 2000).

Еще одна система количественной оценки проб разработана Глозман Ж.М., подход которой основан на факторном качественном анализе. Система позволяет определить наличие симптомов и их количественную оценку, выявить нейропсихологический паттерн, а также предоставляет возможность провести группировку качественных параметров на основании их общей отнесенности к работе определенных структур мозга с целью сравнения с нормативами или для оценки динамики состояния (Глозман, 2009).

В работах Микадзе Ю.В. использовались пробы из общего нейропсихологического обследования и оценивалась частотность проявления соответствующей симптоматики. Для оценки структуры выявленного дефицита проводился метасиндромный анализ, заключающийся в описании синдромокомплекса, характеризующего выявленные расстройства различных когнитивных функций с учетом частотности их проявления в обследованной группе больных, а также факторного состава этого синдромокомплекса (указывающего на характеристики функциональной дефицитарности различных зон мозга) (Микадзе, Титкова, Ширшов, Гуща, 2013: 5).

Однако использование методов количественной обработки информации встречает критику в плане обеспечения единственности приписывания числовых значений изучаемым феноменам в полном соответствии с эмпирически сложившимися отношениями в проявлениях каждого феномена и отношениями между феноменами в целом (Беребин, Астаева, 2008: 26). Также должна быть обеспечена равноинтервальность прироста «патологии» на шкале баллов. Так, в работе Беребина М.А. и Астаевой А.В. обсуждается, что результаты использующихся в описываемых балльных системах приемов усреднения интервальных данных затруднительно использовать в параметрической статистике, то есть представляется невозможным получение статистических норм нейропсихологических методик на основе традиционного Z-преобразования результатов исследования в одну их известных психометрических шкал. В качестве решения проблемы авторы предлагают рассмотрение данных нейропсихологического исследования не в рамках статистических норм, полученных путем преобразования нормально распределенных результатов испытуемых, а в системе процентильных норм (Беребин, Астаева, 2008: 27).

Другой значимой проблемой в диагностике ВПФ является разработка статистических норм для сравнения результатов выборки, отражающих критерии пола, возраста и социально-культурных особенностей (Карвасарский, 2004; Golden, Espe-Pfeife, Wachesler-Felder, 2002).

Наиболее широко вопрос определения норм освещается в области детской нейропсихологии. Проблема разработки нормативных возрастных данных в детском возрасте связана с отсутствием четкого критерия, характеризующего континуум представлений между патологическими и нормальными симптомами (Микадзе, 2008), а также с вопросом определения нейропсихологических коррелятов индивидуальных различий (Астаева, 2008; Астаева, Солянникова, 2018; Цветкова, 2001).

Зачастую при интерпретации результатов авторы ссылаются на нормативные показатели, указанные в достаточно давних работах, в том числе на отмеченные позиции специалистов, которые вводили эти методики в научную деятельность. При этом известно, что культурно обусловленный процесс развития ВПФ может реагировать на общественные изменения, затрагивающие различные сферы социального функционирования, в связи, с чем учеными поднимается вопрос о необходимости верификации нормативных данных, определенных ранее (Султанова, Иванова, 2017; Golden, Espe-Pfeife, Wachesler-Felder, 2002).

Обозначенные методические сложности наиболее ярко прослеживаются на примере использования таких популярных диагностических методик, как «Таблицы Шульте» и «Запоминание 10 слов» А.Р. Лурия, широко используемых как в рамках диагностики индивидуального случая в клинике, так и в научных исследованиях.

Определение нормативных показателей при выполнении методики «Таблицы Шульте» осложняется тем, что в литературе разнятся данные о характеристиках стимульного материала и нормативного времени. Так, предлагается использование таблиц формата 50х50 см с затрачиванием на выполнение поиска всех чисел таблицы порядка 30-50 секунд, чаще всего 40-42 секунды (Рубинштейн, 1999), такое же нормативное время – 40-50 секунд – приводится в работе Менделевича В.Д. (Менделевич, 2008). Другие авторы предлагают использовать таблицы размера 60х60, без указания нормативного времени (Блейхер, Крук, 1986), либо таблицы формата А-4 (Балашова, Ковязина, 2016) с нормой выполнения 30-40 секунд (Харисова, Чебакова, 2018).

Данные о подходах к дифференциации нормативных показателей в зависимости от возраста взрослых испытуемых имеют определенные противоречия и в литературе освещены не столь широко. При использовании методики «Запоминание 10 слов» Рубинштейн С.Я. указывает, что кривая запоминания взрослых здоровых людей и детей школьного возраста не имеет принципиальных отличий (Рубинштейн, 1999). Рядом авторов описаны сходные нормативные данные, выявленные в исследованиях на большом количестве здоровых испытуемых (Блейхер, Крук, 1986; Лурия, 1962; Рубинштейн, 1999), при этом отсутствует указание на достаточный объем отсроченного воспроизведения. В работах Глозман Ж.М. встречаются данные о различных нормативах выполнения методик «Запоминание 10 слов», включая показатели отсроченного воспроизведения, и «Таблицы Шульте» для взрослых людей в зависимости от возраста и уровня образования (Глозман, 2012).

Преодоление описанных затруднений видится в принципиально ином подходе к анализу результатов традиционно используемых методик диагностики индивидуального случая. Современные методы математико-статистической обработки, в частности, многомерный кластерный анализ (Крамер, 2007; Наследов, 2007; Петри, 2015; Ramachandran K.M., Tsokos C.P., 2009; Lang T.A., Secic M., 2006), предоставляют исследователю возможность эргономичных методических решений, соединяющих достоинства индивидуального подхода с возможностью интегрировать полученную информацию в общенаучный контекст.

Таким образом, цель настоящего исследования состояла в верификации предположения о возможности применения кластерного анализа, как метода объективизации оценки высших психических функций в процессе медико-психологической реабилитации.

Материал и методы (Methodology and methods). Всего в исследование было включено 93 пациента, находящихся на стационарном этапе медицинской реабилитации по поводу двигательных последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) − n=57, среди них было 32 (56,1%) женщины и 25 (43,9%) мужчин в возрасте 60,5±12,4 лет; давность инсульта – до 6 месяцев; и двигательных нарушений на фоне хронически текущих дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) крупных суставов и позвоночника (n=36) − 24 (66,7%) женщин и 12 (33,3%) мужчин в возрасте 58,4±11,4 лет, имеющих возможность самостоятельно перемещаться в пределах стационара и обслуживать себя. Все пациенты, согласно алгоритму, нуждались в проведении психокоррекционных мероприятий в связи с имеющимися признаками тревоги и депрессии в текущем эмоциональном состоянии (Кукшина, Котельникова, Турова, Рассулова, 2017). После включения пациентов в исследование была произведена рандомизация методом случайных чисел в две группы: основную (n=56) и контрольную (n=37). В обеих группах реализовывалась программа медицинской реабилитации в соответствии с нозологией двигательных нарушений, при этом психологическое сопровождение было организовано следующим образом: пациенты, вошедшие в контрольную группу, получали стандартный формат вмешательств в рамках пациент-центрированного подхода («Школа пациента», релаксационные техники, психологическое консультирование); в индивидуальный реабилитационный план пациентов основной группы помимо этого были включены также релаксационные процедуры с использованием программно-аппаратного комплекса бинауральных акустических биений ПРАК[1] в количестве 8-10 процедур на каждого пациента (1 процедура ежедневно). Бинауральные ритмы (слуховой феномен, возникающий при одновременной подаче в правое и левое ухо звуковых тонов, различающихся на несколько герц, и заключающийся в возникновении биений, равных по частоте разнице между тонами), совпадающие с дельта- и тета-диапазонами электроэнцефалограммы, связываются с состояниями расслабления, медитации и творчества и применяются в качестве седативного средства, помогающего уснуть (Шумов, Арсеньев, Свешников, Дорохов, 2017). Выбор вариантов психокоррекциии и вероятная положительная динамика когнитивного статуса испытуемых в данном случае обусловлены тем, что в основе формирования как тревожно-депрессивного симптомокомплекса, так и когнитивного снижения, лежат тождественные нейромедиаторные процессы, что и позволяет ожидать улучшения когнитивных функций на фоне стабилизации психоэмоционального состояния.

Внимание оценивалось с помощью методики «Таблицы Шульте», позволяющей измерить объем внимания, скорость протекания психических процессов, уровень работоспособности (Ахметзянова, 2013), характеристики памяти – по данным методики «Заучивание 10 слов» Лурия А.Р. (Балашова, Ковязина, 2016). Исследуемые параметры, подлежащие динамическому наблюдению, были измерены дважды: до и после экспериментального воздействия, то есть в начале пребывания пациентов в стационаре и непосредственно перед выпиской.

Математико-статистическая обработка и анализ данных производилась в программном пакете «Statistica 10.0» и включала в себя анализ данных описательной статистики, анализ достоверности сдвига для связанных выборок по Т-критерию Вилкоксона, анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака для несвязанных групп по U-критерию Манна-Уитни, анализ различий в пропорциональной представленности бинарного признака в исследовательских группах по критериям Фишера, кластерный анализ по методу К-средних. Выявленные связи и различия считались достоверными при достижении уровня статистической значимости р≤0,05.

Результаты и их обсуждение (Research Results and Discussion). Исследование эффективности психокоррекционного воздействия в отношении когнитивного статуса пациентов с нарушением двигательных функций в процессе медицинской реабилитации осуществлялось в два этапа.

На первом этапе работы производилась оценка состояния внимания и памяти обследованных пациентов (n=93) до начала реабилитационных мероприятий с учетом нозологических различий. Общая совокупность полученных данных с учетом нозологии двигательных нарушений была подвергнута процедуре кластерного анализа по методу К-средних. Предложенное кластерное решение состояло в выделении в каждой нозологии трех кластеров, соотносящихся с незначительными, умеренными и выраженными нарушениями внимания и памяти.

По результатам применения методики «Таблицы Шульте» в кластер с незначительными нарушениями внимания в группе больных с ОНМК вошло 33 (58,9%) человека, в группе больных с ДДЗ – 14 (37,8%) человек; с умеренными нарушениями – 11 (19,6%) и 16 (43,2%) человек, с выраженными нарушениями – 12 (21,5%) и 7 (19,0%) человек соответственно. Использование статистического критерия Фишера для анализа пропорциональной представленности степени выявленных нарушений внимания в нозологических группах позволило зафиксировать, что нарушения внимания выраженной степени фиксируются приблизительно в 20,0% случаев в обеих нозологиях (р=0,49), умеренные нарушения чаще встречаются в группе пациентов с ДДЗ (р=0,01), незначительные – в группе пациентов с ОНМК (р=0,04). Описанный результат свидетельствовал о необходимости проведения дифференцированного подхода к анализу с учетом нозологической принадлежности и степени выявленных нарушений ВПФ.

На рис. 1 представлена графическая иллюстрация, отражающая динамику выполнения проб по «Таблицам Шульте» в нозологических группах: по вертикальной оси – время работы с таблицей в секундах, по горизонтальной – номера таблиц.

Как видно на рис. 1, нозологическая картина нарушений внимания у обследованных пациентов различна, причем особенно это касается тех случаев, когда нарушения носят умеренный или выраженный характер. Пациенты с перенесенным ОНМК демонстрируют гораздо меньший объем внимания и продуктивность работоспособности, низкую скорость выполнения проб. Относительно ровный, приближенный к прямой линии, характер кривой для всех трех групп пациентов с ОНМК свидетельствовал о присутствующей ригидности психических процессов, в противоположность пациентам с ДДЗ, где во всех группах с различной степенью нарушения внимания присутствовали выраженные колебания работоспособности, отражаемые ломаным характером линии. Врабатываемость и увеличение скорости выполнения проб из всех обследованных пациентов отмечалось только в группе с незначительными нарушениями внимания в ДДЗ-нозологии, при этом в группах с умеренными и выраженными нарушениями внимания в этой же нозологии отмечалась повышенная истощаемость психических процессов, что, вероятнее всего, могло быть связано с вторичным (в противоположность первичному у пациентов с ОНМК) нарушением кровоснабжения головного мозга. В целом значения, близкие к условно-нормативным, отмечались в группах с незначительными нарушениями в обеих нозологиях (Рубинштейн, 1999).

Таким образом, внимание в обследованных группах различается в зависимости от нозологии двигательных нарушений: невысокий объем внимания, низкая продуктивность работоспособности и ригидность протекания психических процессов характерны для пациентов с ОНМК, истощаемость и лабильность – для пациентов с ДДЗ, при этом нарушения внимания выраженной степени фиксируются приблизительно в 20,0% случаев в обеих нозологиях, умеренные нарушения чаще встречаются в группе пациентов с ДДЗ, незначительные – в группе пациентов с ОНМК.

Предложенное кластерное решение для оценки памяти на основании данных методики «Заучивание 10 слов» также содержало по три кластера в каждой нозологии в зависимости от степени выявленных нарушений памяти: слабые / средние / сильные. В кластер со слабыми нарушениями в группе больных с ОНМК вошло 16 (28,6%) человек, в группе больных с ДДЗ –
9 (24,4%) человек; со средними нарушениями – 29 (51,8%) и 14 (37,8%) человек, с сильными нарушениями – 11 (19,6%) и
14 (37,8%) человек, соответственно. Использование статистического критерия Фишера для анализа пропорциональной представленности степени выявленных нарушений памяти в нозологических группах позволило зафиксировать достоверные различия только по частоте представленности сильных нарушений памяти, чаще встречающихся у пациентов с ДДЗ крупных суставов и позвоночника.

Графическая иллюстрация, отражающая динамику выполнения проб по методике «Запоминание 10 слов» в нозологических группах, представлена на рис. 2, где по вертикальной оси отображено количество воспроизведенных слов, по горизонтальной – номера попыток.

Сопоставление графиков, представленных на рис. 2, позволило сделать вывод об относительно большей степени сохранности слухоречевой памяти у пациентов с ДДЗ по сравнению с обследованной группой пациентов с ОНМК. Объем кратковременной памяти, который выявлялся по данным первой попытки воспроизведения, у больных, перенесших инсульт, в двух подгруппах из трех (со средними и с сильными нарушениями) был меньше нормативных значений (7±2), в группе с ДДЗ – в двух кластерах из трех (со средними и со слабыми нарушениями) соответствовал нормативным значениям.

Показательна также графически фиксируемая разница, отражающая влияние гетерогенной интерференции на отсроченное запоминание в нозологических группах: слухо-речевые следы памяти у пациентов из группы ДДЗ значительно более устойчивы, нежели у пациентов с ОНМК, то есть введение интерференции у них не оказывает существенного влияния на объем слухо-речевой памяти − в отсроченном периоде эти пациенты чаще всего воспроизводят нормативное количество слов-стимулов (более 5).

Таким образом, предварительное обследование состояния когнитивных функций выявило нозологические различия, а именно: для пациентов с ОНМК характерен невысокий объем внимания и кратковременной памяти, низкая продуктивность работоспособности, ригидность протекания психических процессов.

Второй этап работы был посвящен анализу данных, отражающих динамику когнитивных функций пациентов в результате психологического сопровождения.

Анализ достоверности изменений в уровне выраженности характеристик внимания, по данным методики «Таблицы Шульте», проводился с учетом выделенных на первом этапе исследования кластеров пациентов обеих нозологий двигательных нарушений, в соответствии с выявленными незначительными / умеренными / выраженными нарушениями внимания. Анализ пропорциональной представленности пациентов, вошедших в соответствующие кластеры после рандомизации в основную (ПРАК) и контрольную группу, по критерию Фишера достоверных различий не выявил (р>0,05). В основную группу вошли 12 пациентов с выраженными нарушениями внимания (21,4%), 19 (33,9%) – с умеренными, 25 (44,7%) – с легкими; соответствующие показатели в контрольной группе составили 6 (16,2%), 8 (21,6%) и 23 (62,2%). Нозологические различия в характеристиках внимания, выявленные на первом этапе исследования, при дальнейшем анализе также учитывались.

Достаточный для подтверждения достоверности произошедших изменений в процессе медицинской реабилитации уровень статистической значимости Т-критерия Вилкоксона (р≤0,05), по итогам выполнения методики «Таблицы Шульте» до и после психокоррекции в основной и контрольной группах, был зафиксирован только дважды в основной группе: снизилось время выполнения таблицы 2, то есть несколько повысилась врабатываемость (р=0,01) у пациентов с выраженными нарушениями внимания, перенесших ОНМК, при этом у пациентов с незначительными нарушениями внимания повысилась утомляемость (р=0,003), что отразилось в увеличении времени выполнения таблицы 4. Несмотря на то, что в контрольной группе достоверное изменение показателей не было зафиксировано ни в одном случае, разнородность описанного результата не позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности применения программно-аппаратного комплекса ПРАК для психологической коррекции внимания у обследованной когорты пациентов.

Вопрос о динамике показателей, характеризующих память обследованных пациентов, рассматривался с учетом выявленных на первом этапе исследования нозологических различий. Использовался Т-критерий Вилкоксона. Статистически достоверные изменения (р≤0,05) в выполнении проб методики «Заучивание 10 слов», отражающих динамику психических процессов слухо-речевой памяти у обследованных пациентов, были зафиксированы в незначительном количестве случаев, при этом в подавляющем большинстве речь шла даже о некотором ухудшении. Так, достоверное снижение объема следовой памяти произошло во всех группах пациентов (со слабыми / средними / сильными нарушениями памяти), перенесших ОНМК, в программы психокоррекционной реабилитации которых был включен ПРАК, а также в контрольной группе у пациентов с выявленными ранее слабыми нарушениями памяти на фоне ОНМК. Статистически значимое улучшение было зафиксировано только в одном случае, для пациентов с сильными нарушениями памяти из нозологической группы «ДДЗ крупных суставов и позвоночника»: в результате проведения психокоррекционных мероприятий с использованием ПРАК у них было зафиксировано возрастание объема воспроизведения в начале обучения, в процессе первой попытки.

Таким образом, анализ значимости различий в характеристиках когнитивного статуса пациентов с нарушением двигательных функций в результате ОНМК или на фоне ДДЗ крупных суставов и позвоночника в процессе психологического сопровождения в процессе медицинской реабилитации, позволяет сделать вывод об индифферентном ответе психических процессов внимания и слухо-речевой памяти в ответ на введение в план психокоррекционных мероприятий занятий с программно-аппаратным комплексом ПРАК; частичное уменьшение объема следовой памяти  также может свидетельствовать о нецелесообразности применения ПРАК для коррекции когнитивного статуса у данной когорты пациентов. Возможно, учитывая доказанную эффективность использования программ резонансно-акустических колебаний в отношении широкого спектра заболеваний (Машков, Рыбкин, Цупко, 2017), в дальнейшем перспективы исследования могут ассоциироваться с изучением активирующего воздействия бинауральных биений на состояние ВПФ в процессе медицинской реабилитации.

Заключение (Conclusions). Использованная в качестве методического решения в настоящей работе процедуры кластерного анализа по методу К-средних представляет собой современный эргономичный вариант компактной подачи данных, позволяющий при анализе результатов применения стандартных (рутинных) нейропсихологических методик дискриминировать обследованную выборку в количественных градациях «низкого-среднего-высокого» уровня выраженности изучаемых характеристик с учетом многофакторной структуры эмпирических данных, что, в свою очередь, дает возможность решить вопрос об объективизации специфических локальных данных для обследованного контингента, без привязки к наличию/отсутствию единых нормативов,  проследить динамику изменений в результате коррекционного воздействия, а также интегрировать полученные результаты в общенаучный контекст.

[1]Уникальный номер реестровой записи 39758, Регистрационный номер медицинского изделия № ФСР 2012/14162, дата государственной регистрации медицинского изделия 06.12.2019, Комплекс аппаратно-программный для коррекции психосоматического состояния человека с помощью запрограммированных резонансно-акустических колебаний сигналов ЭКГ и/или ЭЭГ здорового человека Кап КПС-«ЭКРАН» по ТУ 9444-722-05834388-2002.